Identificação da família:

Nome Completo:  

Data de Nascimento:  

Filiação 1:

Filiação 2:

RG:  

CPF:    

Contato:

Telefone:

Celular:

Recado:

E-mail:    

Endereço:  

Nº:  

Complemento:

Bairro:   Selecione Abranches Água Verde Ahú Alto Boqueirão Alto da Glória Alto da Rua XV Atuba Augusta Bacacheri Bairro Alto Barreirinha Batel Bigorrilho Boa Vista Bom Retiro Boqueirão Butiatuvinha Cabral Cachoeira Cajuru Campina da Siqueira Campo Comprido Campo de Santana Capão da Imbuia Capão Raso Cascatinha Caximba Centro Centro Cívico Cidade Industrial Cristo Rei Fanny Fazendinha Ganchinho Guabirotuba Guaíra Hauer Hugo Lange Jardim Botânico Jardim das Américas Jardim Social Juvevê Lamenha Pequena Lindóia Mercês Mossunguê Novo Mundo Orleans Parolin Pilarzinho Pinheirinho Portão Prado Velho Rebouças Riviera Santa Cândida Santa Felicidade Santa Quitéria Santo Inácio São Braz São Francisco São João São Lourenço São Miguel Seminário Sítio Cercado Taboão Tarumã Tatuquara Tingui Uberaba Umbará Vila Izabel Vista Alegre Xaxim Outros

CEP:

Escolaridade: Selecione Sem Escolaridade Fundamental Medio Graduação Especialização Mestrado Doutorado

Profissão:  

Valor da remuneração:  

Estado Civil:   Selecione Solteiro Casado Uniao Estável Separado Divorciado Outros

Nome do companheiro (a):

Profissão:

Valor da remuneração:  

Filiação 1:

Filiação 2:

Avaliação

1. Todos os membros da família estão de acordo em fazer parte do Serviço Família Acolhedora? SimNão

Por que?  

2. Há em seu núcleo familiar pessoa(s) que necessitem de cuidados especiais? SimNão

Quais cuidados?  

3. Alguém faz uso de medicação ou faz tratamento de saúde, qual: SimNão

Quais Tratamentos?  

4. Caso estejam habilitados a acolher, a família possui preferência relativo a idade e sexo: SimNão

Quais preferências?  

5. Escreva aqui o que o motivou a fazer parte do Serviço Família Acolhedora:  

6. Através de qual veiculo de comunicação você conheceu o Programa Família acolhedora? InternetOrganização da Sociedade Civil - ACRIDASOrganização da Sociedade Civil - RECRIARJornais e RevistasCartazesSite da Prefeitura de CuritibaSite da Fundação de Ação SocialFacebook da Prefeitura de CuritibaFacebook da Fundação de Ação SocialCartilha de divulgação do Programa Familia AcolhedoraOutros

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